2025年全国乳腺癌大会于4月11～13日在北京召开，会上，2025版《CSCO乳腺癌诊疗指南》（CSCO BC指南）迎来了重要更新。此次指南更新中，HER2低表达乳腺癌患者的治疗带来了显著变化。肿瘤瞭望特邀北京大学肿瘤医院严颖教授对指南中HER2低/超低表达乳腺癌患者的治疗更新情况进行了介绍。
编者按：2025年全国乳腺癌大会于4月11～13日在北京召开，会上，2025版《CSCO乳腺癌诊疗指南》（CSCO BC指南）迎来了重要更新。此次指南更新中，HER2低表达乳腺癌患者的治疗带来了显著变化。肿瘤瞭望特邀北京大学肿瘤医院严颖教授对指南中HER2低/超低表达乳腺癌患者的治疗更新情况进行了介绍。
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肿瘤瞭望：本次全国乳腺癌大会上发布了2025版《CSCO BC指南》，新版指南在靶向HER2上迎来了哪些更新呢？
严颖教授：在靶向HER2治疗领域，精准诊断是首要步骤。今年的《CSCO BC指南》中，针对HER2阳性乳腺癌以及HER2低表达、HER2超低表达乳腺癌的治疗均有更新；在病理诊断方面也进行了相应调整，其更新和调整主要是依据中国《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》，并结合临床需求进行的。
对于HER2低表达和HER2超低表达患者的治疗，更新的重点主要在于检测方面。在DB-04临床研究中，主要纳入的是HER2低表达患者；而在DB-06临床研究中，虽然大部分患者是HER2低表达，但也包含了一小部分HER2超低表达患者。因此，在病理诊断上，需要区分HER2低表达患者和HER2超低表达患者。
以往，HER2超低表达患者通常被归类为HER2零表达。然而，无论是我国的《CSCO BC指南》还是美国的《NCCN指南》，现在都对HER2零表达患者进行了进一步细分，包括完全没有膜染色的HER2无表达患者，以及≤10%的癌细胞呈现较弱不完整染色的HER2超低表达患者。这是目前在检测方面的主要变化。
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肿瘤瞭望：遵循指南及共识指导意见，在HER2低表达领域，您认为临床实践中需要从哪些方面落实抗HER2治疗的诊疗规范？
严颖教授：首先，要做到精准诊断。病理诊断需严格遵循相关诊断原则，以明确哪些患者属于真正的HER2低表达人群。鉴于DB-06临床研究结果，我们还需准确区分HER2超低表达和HER2无表达的患者。
HER2低表达患者大致可分为两大类，即HR+/HER2低表达和HR-/HER2低表达（三阴性乳腺癌）。其中患者数最多的是HR+/HER2低表达的患者，这类患者的诊治原则主要遵循HR+/HER2-乳腺癌的诊疗规范，晚期乳腺癌患者一线治疗以CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗为主。当CDK4/6抑制剂治疗出现疾病进展后，二线治疗主要有两个方向。一是继续选择内分泌治疗，可考虑内分泌治疗药物联合靶向治疗药物，如PAM通路抑制剂等。二是选择化疗或ADC类治疗药物。此前，根据DB-04临床研究结果，这类患者可能先接受1～2线化疗，之后再选择T-DXd进行治疗。
然而，2024年DB-06临床研究数据公布后，治疗格局有所改变。目前认为，CDK4/6抑制剂治疗进展后，可直接选择T-DXd治疗。这主要是基于DB-06临床研究结果，该研究结果提示对于内分泌治疗失败的患者，直接选择T-DXd治疗，患者的无进展生存期（PFS）时间更长，获益更多，疗效优于化疗，且耐受性可接受。
因此，从当前临床研究结果及《CSCO BC指南》更新情况来看，对于HER2低表达且激素受体阳性的患者，在CDK4/6抑制剂治疗失败后，一般推荐直接选择T-DXd治疗，也可选择化疗，但两者的证据级别不同。T-DXd治疗的证据级别为1A类，化疗为2A类，主要依据是DB-04和DB-06临床研究数据。
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肿瘤瞭望：在您看来，本次《CSCO BC指南》的发布对于HER2低表达领域抗HER2治疗带来哪些改变？
严颖教授：刚才我们主要提到了DB-04和DB-06临床研究，并介绍了HR+/HER2低表达乳腺癌的治疗原则，特别是针对内分泌治疗失败后的患者。对于HR-/HER2低表达（三阴性乳腺癌）患者，我们该如何选择治疗方案呢？
对于三阴性乳腺癌患者，一线治疗仍然以化疗联合免疫治疗为主。对于存在BRCA基因突变的患者，可以优先考虑PARP抑制剂治疗。然而，对于HR-/HER2低表达的三阴性乳腺癌患者，在二线和后线治疗中，与普通化疗相比，这些患者应优先选择ADC类治疗药物。但具体是选择靶向HER2的T-DXd还是靶向Trop-2的ADC药物？目前尚无定论，后续的一系列临床研究将为我们提供答案。
基于今年的指南更新数据，我们更加明确了在何种情况下，HER2低表达和HER2超低表达的患者应优先选择T-DXd治疗，以及在HR+/HER2-乳腺癌和三阴性乳腺癌中，T-DXd应如何定位。
总而言之，对于HR+/HER2低表达乳腺癌患者，T-DXd主要应用于内分泌治疗之后，特别是CDK4/6抑制剂治疗失败之后。在三阴性乳腺癌患者治疗中，对于HER2低表达的患者，T-DXd主要用于二线及二线以后的治疗。
严颖教授
北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科，副主任医师，博士学位
北京大学肿瘤医院内蒙古医院（国家区域医疗中心）
乳腺肿瘤中心，副主任（主持工作）
主要从事乳腺癌的内科治疗专业
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会（CSCO-BC）委员
北京乳腺病防治学会内科专业委员会委员
内蒙古自治区肿瘤性疾病医疗质控中心（乳腺癌专委会）副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会青年委员
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