粉红十云月，浦江一船星。第十六届上海国际乳腺癌论坛于2021年10月21~23日在上海圆满举行。江苏省人民医院殷咏梅教授在本次会议上带来了“新靶点：乳腺癌基因精准治疗”的精彩演讲。《肿瘤瞭望》有幸采访殷教授，对基因指导三阴性乳腺癌的精准治疗、HR阳性乳腺癌的多基因检测以及晚期乳腺癌NGS检测等热点话题进行观点分享。
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编者按：粉红十云月，浦江一船星。第十六届上海国际乳腺癌论坛于2021年10月21~23日在上海圆满举行。江苏省人民医院殷咏梅教授在本次会议上带来了“新靶点：乳腺癌基因精准治疗”的精彩演讲。《肿瘤瞭望》有幸采访殷教授，对基因指导三阴性乳腺癌的精准治疗、HR阳性乳腺癌的多基因检测以及晚期乳腺癌NGS检测等热点话题进行观点分享。
《肿瘤瞭望》：请您谈谈BRCA1/2、RAD51以及 TOP3A等突变在三阴性乳腺癌患者治疗中的意义。
殷咏梅教授：我在本次SIBCS大会上作了“新靶点：乳腺癌基因精准治疗”的报告，对三阴性乳腺癌的精准治疗也进行了总结和展望。我们知道，乳腺癌治疗已经进入分子分型时代，不同分子分型的乳腺癌可以给予个体化的精准治疗。然而，三阴性乳腺癌是一类复杂的、异质性和肿瘤突变负荷较高的疾病，整体上缺乏有效的治疗靶点。
目前，学术界正在探讨三阴性乳腺癌的精准分型，比如国际上“七分型”（BL1、BL2、M、IM、MSN、LAR、UNS），邵志敏教授提出的“复旦分型”（免疫调节型、腔面雄激素受体型、基底样免疫抑制型、间质型），这些分型可能对预后判断、药物选择等有指导作用。
在基因层面，我们已经发现了许多可能与预后和治疗相关的突变，比如在同源重组修复缺陷（HRD）这条通路上，除了大家非常熟悉的BRCA1/2突变以外，还有RAD51、TOP3A、ATM等突变基因。携带HRD的患者可能是铂类敏感人群或者获益于PARP抑制剂治疗。晚期领域的OlympiAD研究已证实，奥拉帕利可较医生选择的化疗显著改善gBRCA 1/2突变的HER2阴性晚期乳腺癌患者PFS（7.0 vs 4.2个月，HR 0.58，P=0.0005）；在早期辅助治疗领域，今年ASCO大会报道的OlympiA研究中，奥拉帕利则再次创造历史，用于高危的gBRCA 1/2突变的HER2阴性早期乳腺癌患者可显著提高3年iDFS率（87.5% vs 80.4%，HR 0.57，P＜0.0001）。
在卵巢癌、前列腺癌等其他瘤种中，PARPi的获益人群已扩大至存在HRD的患者。对于携带RAD51、TOP3A等其他HRD突变的患者或许也可从铂类或PARPi治疗中获益，目前已经有一些篮子或伞式研究正在探讨此类问题。希望未来在这种精准治疗策略的指导下，能让为更多患者提供治疗的机会，进一步扩大三阴性乳腺癌的治疗获益人群。
《肿瘤瞭望》：请您为我们介绍一下对于HR+早期乳腺癌，多基因检测在患者辅助治疗中应用的案例？在乳腺多基因检测遍地开花的时代，应如何为患者进行治疗选择？
殷咏梅教授：HR阳性早期乳腺癌患者的预后较好，但在5-10年以后仍面临长期的复发风险，所以较早以前大家就关注于如何进一步降低此类人群复发风险的问题上来，包括我们常用的一些临床病理特征，以及现在用得越来越广泛的基因检测平台，比如21基因、70基因检测对免除化疗的指导，比如PAM50对需要强化内分泌治疗的预测等。在新辅助治疗中，PAM50、ER/PR、HER2等分子或基因检测平台均有指导作用，比如国际著名的ISPY-2正是利用多基因检测平台进行药物筛选或人群选择，一方面有望提高新辅助治疗的效率，另一方面以更早地得到治疗获益的信息。
因此，多基因检测在HR阳性早期乳腺癌领域的应用越来越成熟，走得越来越远。然而，需要注意的是，基因检测平台很多，不同平台的应用场景和结果解释均有所不同。希望未来能够有一种通用的基因检测平台，可以让医生用起来更便捷，并且节省患者的医疗开支。另外，希望有更多基于中国人群的数据，因为目前大部分基因检测平台主要是在西方人群中进行临床研究和验证的。
《肿瘤瞭望》：当前，NGS检测在不同分子亚型的乳腺癌诊疗中发挥了哪些作用？立足当前临床诊疗实际，是否所有患者都需要进行NGS检测？
殷咏梅教授：精准治疗的前提是精准检测和精准诊断。在精准检测的手段和方法方面，我们已经从以往的组织学检测，发展到ER/PR、HER2等分子检测，再到近年来利用NGS检测来筛查各个肿瘤信号通路上的潜在启动靶点，从而用于指导药物选择的决策。
那么，是否所有的晚期乳腺癌患者都适合用NGS来决策呢？2015年JCO和2020年Ann Oncol等发布的ESMO或ASCO指南或专家共识来看，并没有提倡对每个患者进行常规的NGS检测，大多数主要是用于没有明确治疗靶点的患者（比如原发或继发耐药），希望通过NGS检测发现有潜在应用价值的药物。
目前，也有越来越多的临床研究是利用NGS平台进行探索分析或者研究的分组、分层，包括前面提到的RAD51、TOP3A往往需要NGS检测才能发现。我想基于循证、遵循指南依然是临床医生首先出发点，但如果患者确实没有可用的治疗靶点时，利用NGS检测发现潜在靶点是可行的，比如PARP抑制剂的BRCA检测、免疫治疗的CPS评分，或者PI3K-mTOR-AKT通路也已经有不少新的靶向药物涌现。
因此，NGS检测并非适用每个患者的每个阶段，但在合适的人群、合适的阶段，适时地利用NGS检测可能会帮助到患者，为其“柳暗花明又一村”的治疗希望。
专家简介
殷咏梅
主任医师，教授，博士生导师
江苏省人民医院妇幼分院副院长
中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长
北京希思科基金会副理事长
CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
CSCO患者教育专家委员会候任主任委员
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